检 验 报 告 报告编号:×××× 委 托 方 生产单位 样品名称 型 号 检验类别 ××(检验机构单位名称) — 1 —— 声明 一、报告无检验机构检验报告专用章或检验单位公章无效。 二、除全文复制外,报告未经检验机构书面批准不得部分复制。 三、复制报告未重新加盖检验机构检验报告专用章或检验单位公章无 效。 四、报告无批准人签字无效。 五、报告涂改无效。 六、对报告若有异议,应于收到报告之日起十五日内以书面方 式向检验单位提出,逾期不予受理。 七、报告结果仅适用于收到的样品。 八、对委托送样的样品及信息的真实性,由委托方负责。 机构名称: 地 址: 电 话: 传 真: 邮政编码: —— 2 — ××(检验机构单位名称) 检验报告首页 报告编号: 共 样品名称 页 样品编号 送样() 商 页 第 抽样() 标 型号规格 委托方 检验类别 委托方地址 产品编号/ 批号 生产单位 抽样单编号 受检单位 生产日期 抽样单位 样品数量 抽样地点 抽样基数 抽样日期 年 月 日 检验地点 收样日期 年 月 日 检验日期 年 月 日 检验项目 检验依据 检验结论 (检验报告专用章或检验单位公章) 签发日期    年  月  日 备 注 批 准: 1)报告中的“——”表示此项不适用,报告中“/”表示此项空白。 职务: — 3 —— ××(检验机构单位名称) 检 验 报 告 报告编号: 序号 检验 项目 —— 4 — 共 技术要 求条款 技术要求 检验结果 页 第 单项结论 备注 页 ××(检验机构单位名称) 检 验 报 告 报告编号: 序 号 检验 项目 共 技术要求 条款 技术要求 样品编号 检验结果 页 第 单项结论 页 备注 — 5 —— ××(检验机构单位名称) 检 验 报 告 报告编号: 试 验 组 抽样 方案 —— 6 — 共 检验项 目 技术要 求 条款 技术要求 检验结果 不合 格项 数 页 第 不合格 品 数 页 组判定 结论 — 7 —— ××(检验机构单位名称) 检 验 报 告 照 片 页 报告编号: 共 照片和说明 样品描述 型号规格或其它说明 以下空白 —— 8 — 页 第 页 医疗器械产品技术要求预评价意见 报告编号: 一、产品技术要求中性能指标的完整性与适用性;检验方法是否具有可操作性和可重 复性,是否与检验要求相适应。 二、依据现行强制性或推荐性国家标准、行业标准检验的,所用强制性国家标准、行业 标准的完整性,所用标准与产品的适宜性,所用条款的适用性。 三、如检验内容涉及引用中国药典的相关内容,其引用的完整性、适宜性和适用性。 四、其它需要说明的问题: 五、综合评价意见: □经预评价,对产品技术要求无补充、完善意见。 £经预评价,产品技术要求在以下方面需要进一步补充、完善: 性能指标: 适用国家标准、行业标准: (印章) 年 月 日 说明:当检验报告用于医疗器械注册检验时,检验机构应按本格式给出医疗器械产 品技术要求预评价意见。 — 9 ——

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