附录 E：检查表 附录中提供了检查表，供根据本指南进⾏产品所含化学物质管理的组织使⽤。本表以 Microsoft Excel ⽂件形式提供。 本指南的⽬的在于通过供应链上的共同利⽤，提⾼产品所含化学物质管理⽔平，减轻相关组织的负担。 因此在使⽤检查表时，必须遵守使⽤规则。禁⽌更改检查表，对于 Microsoft Excel 格式⽂件中的“封⾯” 和“检查表”⼯作表，只能在允许输⼊数据的单元格中进⾏填写。需要补充说明时，可在同⼀⽂件中另⾏创 建新的⼯作表进⾏填写。 可以在允许输⼊数据的单元格或追加的⼯作表中事先输⼊评价委托⼈等信息，制作成⾃定义检查表， 并通过电⼦邮件或主页进⾏提供或公布。但必须同时提供原始检查表的出处信息。 从下⼀页起，显⽰检查表的【1.封⾯】和【2.检查表】的⽰意图。 产品所含化学物质管理指南 第 4.0 版 45 产品所含化学物质（CiP）管理指南（第4.0版）附录 检查表（第4.01版） 产品所含化学物质（CiP）管理指南（第４.0版）附录 检查表（第４.01版）（封面） 回答日期： 实施自我评价的组织 ※<公司名称>、<网站名称>、<实施自我评价的日期>栏与【2.检查表】各项中输入的内容联动，因此无需在本页中手动输入。 中文 公司名称 英文 中文 网站名称 英文 实施自我评价的日期 所在地 产品品种 部门 职务 记录负责人 姓名 联系方式 E-mail Tel 规格名称 获得时期 *1 认证№ 认证机关名称 认证期限 ISO9001 ISO14001 IEC QC 080000 其他 *2 ＊1 获得时期：尚未获得认证时，如已有计划，可填写预定获得日期 ＊2 请填写获得的其他官方认证 评价项目 5.1.3 决定CiP管理的适用范围 5.2.2 方针 5.2.3 组织角色、职责和权限 5.3.2 目标及其实现策划 5.4.2 能力 5.4.5 文件信息 5.5.2.1 与客户沟通 5.5.2.2 CiP管理标准的明确化 5.5.3 设计和开发中的CiP管理 评 价 结 果 5.5.4.1 获取和确认CiP信息 5.5.4.2 确认供应方CiP的管理状況 5.5.4.3 接收时的CiP管理 5.5.4.4 确认外包公司的CiP的管理状況 5.5.5.1 生产工序的管理　（反应工序的管理） 5.5.5.2 防止误用和污染　（平行生产及禁用物质的误用和污染的 管理） 5.5.5.3 标识和可追溯性 5.5.6 变更管理 5.5.7 交付产品 5.5.8 出现不符合产品时的措施 5.6 绩效评价和改进 合计 设问级别 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 基本 高级 设问数 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 5 2 5 5 2 2 1 2 1 4 1 1 4 1 4 3 1 44 13 符 实施自我评价的组织使用栏 合 部分符号 不符合 不适用 1 1 1 3 1 2 2 1 1 7 10 2 3 3 5 1 4 1 4 4 57 基本+高级 确认评价结果的组织 ※<公司名称>、<网站名称>、<实施自我评价的日期>栏与【2.检查表】各项中输入的内容联动，因此无需在本页中手动输入。 公司名称 部门名称 职务 姓名 确认评价结果的日期 最终判断 封面 符 确认评价结果的组织使用栏 合 部分符号 不符合 不适用 ӗ૱ᡰਜ਼ॆᆖ⢙䍘˄&L3˅㇑⨶ᤷই˄ㅜ⡸˅䱴ᖅỰḕ㺘˄ㅜ⡸˅ ӗ૱ᡰਜ਼ॆᆖ⢙䍘˄&L3˅㇑⨶ᤷই˄ㅜ⡸˅ 䱴ᖅỰḕ㺘˄ㅜ⡸˅ ˘ǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂǂ˚  䱴Ԧǂ˄ǂᴹǂ嵣ǂᰐǂ˅ ˖֯⭘㘵ਟ৲㘳ǏỰḕ㺘Ⲵ⭘⌅઼֯⭘㿴ࡉǐˈ൘ᵜỰḕ㺘ѝ䘭࣐䇮䰞ḷ䇶 㠚䘹ḿᡆ䘭࣐ᯠⲴᐕ֌㺘DŽ䈧ሶᵜḿ֌Ѫਁ⭏㕆䗁ᰦⲴḷ 仈ḿ Ćǂ൘Ựḕ㺘ѝˈㆰ〠Āӗ૱ᡰਜ਼ॆᆖ⢙䍘āѪĀ&L3āDŽ ˄&L3˖&KHPLFDOVLQ3URGXFWVⲴ㕙߉˅ Ǐ䇴ԧ㔃᷌ǐ ᇎᯭ㠚ᡁ䇴ԧⲴ㓴㓷 㖁ㄉ਽〠 ⺞䇔㠚ᡁ䇴ԧⲴ㓴㓷 ᇎᯭ㠚ᡁ䇴ԧⲴ㓴㓷 䇮䰞ḷ䇶 䇮䰞њᮠ ㅖਸ 䜘࠶ㅖਧ нㅖਸ н䘲⭘ ㅖਸ 䜘࠶ㅖਧ нㅖਸ н䘲⭘ 㤡᮷ สᵜ≤ᒣ          ѝ᮷ 儈㓗≤ᒣ          㤡᮷ ਸ䇑          ѝ᮷ ‫ޜ‬ਨ਽〠 ᇎᯭ㠚ᡁ䇴ԧⲴᰕᵏ Ǐ㠚䘹ǂ䇴ԧ㔃᷌ǐ ⺞䇔㠚ᡁ䇴ԧⲴ㓴㓷 ᇎᯭ㠚ᡁ䇴ԧⲴ㓴㓷 䇮䰞ḷ䇶 䇮䰞њᮠ ㅖਸ 䜘࠶ㅖਧ нㅖਸ н䘲⭘ ㅖਸ 䜘࠶ㅖਧ нㅖਸ ‫ޜ‬ਨ਽〠 㠚䘹          䜘䰘਽ ਴䇴ԧ㔃᷌њᮠ ˋ䘲⭘亩ⴞњᮠ          ⺞䇔䇴ԧ㔃᷌Ⲵ㓴㓷 㙼࣑ н䘲⭘ ˆ1Rǃԕ⺞䇔ᴹᰐⲴᖒᔿ֌ㆄˈഐ↔к䘠ਸ䇑䇮䰞ᮠнаᇊо਴ࡔᯝњᮠⲴਸ䇑а㠤DŽ ဃ਽ ⺞䇔䇴ԧ㔃᷌Ⲵᰕᵏ Ǐᴰ㓸⺞䇔㔃᷌ǐ Ǐ⌘䟺ǐ >਴亩䈤᰾@ ѪҶ࠷ᇎᴹ᭸ൠᇎ㹼&L3㇑⨶ˈ‫ᦞ׍‬lj-,6=ӗ૱ᡰਜ਼ॆᆖ⢙䍘㇑⨶ˉ৏ࡉ઼ᯩ䪸NJާփࡇѮҶᡰ䴰亩ⴞDŽǂᡁԜ亴ᜣ൘ᔪ・&L3㇑⨶ᰦˈሶ৲㘳&L3㇑⨶ᤷইDŽ ᇎᯭ亩ⴞѝ䇠䘠Ҷާփᓄᢗ㹼Ⲵ޵ᇩDŽǂ᤹➗&L3㇑⨶ᤷই↓᮷ѝⲴᇎᯭ亩ⴞˈѪᯩ‫ׯ‬䘋㹼ㅖਸࡔᯝˈ䟷⭘Ā䘋㹼ҶƻƻāⲴ㺘䗮ᯩᔿDŽ ǂǏ‫ޣ‬Ҿ⋑ᴹ䇮䰞ˈᰐ䴰֌ㆄǐᤷ䈕亩ⴞоަԆ亩ⴞ䟽༽ˈഐ↔⋑ᴹ㔉䈕亩ⴞᆹᧂ䇮䰞ˈ㿶֌䇴ԧሩ䊑ཆDŽ ᇎᯭ亩ⴞ ൘਴䇮䰞ѝˈѪҶ⺞䇔ᇎᯭ亩ⴞ˄޵ᇩ˅ᱟ੖࠷ᇎᴹ᭸ൠᗇࡠᇎ㹼ˈ䟷⭘ҶᴤѪާփⲴ䰞⌅DŽ䘉䜘࠶ᓄ֯⭘‫׋‬ᓄ䬮‫ޘ‬փ㤳ത޵Ⲵ‫ޡ‬䙊䈝䀰ˈնᱟṩᦞ㹼ън਼ˈަ䇠䘠޵ᇩਟ㜭ᵚᗵ⺞࠷DŽ↔ᰦᓄṩᦞ䴰㾱ᴤᦒ᧚䗎ˈᢗ㹼о‫ޜ‬ਨ㹼ъᖒᘱ⴨ㅖⲴĀᇎᯭ亩ⴞ˄޵ᇩ˅āDŽᖃĀᇎᯭ亩ⴞāн䘲⭘Ҿ㓴㓷ᰦˈࡉᰐ䴰࣐ԕᇎᯭ˄н䘲⭘˅DŽѪ ‫ׯ‬Ҿ⨶䀓ˈሶ䇮䰞࠶ᡀབྷ࠶㊫઼ሿ࠶㊫DŽǂ‫ޣ‬Ҿ਴࠶㊫Ⲵ䈤᰾ˈ䈧৲㿱ǏˏˊỰḕ㺘Ⲵ⭘⌅઼֯⭘㿴ࡉǐDŽ ˘‫ޣ‬Ҿ䇮䰞ḷ䇶˚ Ǐสᵜ≤ᒣǐǂĀƽāǂ‫ܒ‬ǂਁ㹼㠚ᡁㅖਸ༠᰾Ⲵḷ߶ˈѪ㠚ࣘ䇮㖞DŽ ǂǂǂǂ嵣ӗ૱ᡰਜ਼ॆᆖ⢙䍘㇑⨶ṶᷦѝสᵜⲴ㇑⨶ᗵ㾱ᶑԦDŽ˄䇮䰞‫ᦞ׍‬-,6=Ⲵ&L3㇑⨶ᯩ䪸˅ ǂǂǂǂ嵣䙊ੁѪҶ⺞ᇎ儈᭸㇑⨶&L3㘼䴰ᔪ・ǃ㔤ᤱⲴ㇑⨶փࡦⲴ䟼〻⻁ 䇮䰞 Ǐ儈㓗≤ᒣǐǂĀƽāǂ‫ܒ‬ǂᴤ儈㓗࡛Ⲵ≤ᒣDŽѪ㠚ࣘ䇮㖞DŽ ǂǂǂǂ嵣ѪҶ⺞ᇎ儈᭸㇑⨶ӗ૱ᡰਜ਼ॆᆖ⢙䍘Ⲵ㇑⨶փࡦⲴཊњᗵ㾱ᶑԦ Ǐ 㠚䘹ǐǂĀƽāǂэǂ⭡⺞䇔㠚ᡁ䇴ԧⲴ㓴㓷㠚㹼䇮㖞DŽֻ˖Ǐƶƶƶ‫ޜ‬ਨ㠚ᡁ䇴ԧѝⲴഎㆄ亩ⴞˋƻƻƻ‫ޜ‬ਨᗵປ亩ⴞㅹǐĆ䈖ᛵ䈧৲㿱ǏˏˊỰḕ㺘Ⲵ⭘⌅઼֯⭘㿴ࡉǐDŽᵜḿ‫׋‬ᵜỰḕ㺘Ⲵ֯⭘㘵ㅜаᯩ∄ྲӗ૱‫׋‬ᓄᯩǃㅜҼᯩㅹ∄ྲ䟷䍝ᯩⲴ㓿㩕㘵ˈᡆᱟ㹼ъ㓴㓷ㅹ㠚⭡㕆䗁֯⭘DŽ֯ ⭘ᰦ䈧䘭࣐ḷ䇶Ⲵḷ仈৺ަ䈤᰾DŽ ǂǂǂǂֻ˖ƻƻƻ‫ޜ‬ᗵປ亩ⴞⲴࡇѝᑖĀƽāⲴ䇮䰞Ѫᗵ享֌ㆄⲴ亩ⴞ ㅖਸࡔᯝḷ߶ˈഎㆄ⽪ ֻˈ㇑⨶㾱⛩ ㅖਸࡔᯝḷ߶˖ሩປ߉㾱⛩ѝ䇠䖭Ⲵㅖਸࡔᯝḷ߶ˈ൘⇿а䇮䰞ѝ䇠䘠Ҷㅖਸǃ䜘࠶ㅖਧᡆнㅖਸⲴࡔᯝ߶ࡉ എㆄ⽪ֻ˖Ѯֻ䇠䖭Ҷ䪸ሩ䇮䰞᜿മⲴഎㆄˈԕ‫׋‬৲㘳 ㇑⨶㾱⛩˖䇠䖭Ҷ൘䪸ሩ䈕䇮䰞‫ࠪڊ‬ㅖਸࡔᯝᰦˈਟ‫׋‬৲㘳Ⲵؑ᚟ ᇎᯭ㠚ᡁ䇴ԧⲴ 㓴㓷֯⭘ḿ Ѫ䘋а↕ާփỰḕ਴䇮䰞Ⲵ㠚ᡁ䇴ԧ㔃઼᷌എㆄ㔃᷌ˈᓄሩᇎᯭ޵ᇩ઼䇱ᦞ਽〠䘋㹼Ựḕ઼䇠ᖅDŽഎㆄ޵ᇩоഎㆄḿнㅖᰦˈ䈧ṩᦞᇎ䱵䘀֌ປ߉DŽ Ǐ‫ޣ‬Ҿ⋑ᴹ䇮䰞Ⲵ亩ⴞǐᰐ䴰䇴ԧDŽ൘ᢗ㹼㠚ᡁ䇴ԧᰦˈਟ൘എㆄḿѝປ߉ᛘⲴᯠਁ⧠ˈԕ‫ׯ‬൘л⅑䇴ԧᰦਁᥕ֌⭘DŽ ⺞䇔㠚ᡁ䇴ԧⲴ 㓴㓷֯⭘ḿ ᵜ‫ޜ‬ਨ䜘䰘ᡆᇒᡧㅹަԆ㓴㓷൘ṩᦞᇎᯭ㠚ᡁ䇴ԧⲴ㓴㓷Ⲵഎㆄ㔃᷌䘋㹼ⴁሏǃ⺞䇔ᡆࡔᯝᰦਟ֯⭘↔ḿDŽਟ൘↔ḿѝປ߉ሩ਴њ䇮䰞Ⲵࡔᯝ৺ࡔᯝ‫ᦞ׍‬ǃ༷⌘ㅹDŽ >ປ߉㾱⛩@ ↕僔ķ˖ሩ䘲⭘Ⲵᇎᯭ亩ⴞ䘋㹼㠚ᡁ䇴ԧDŽ㠚ᡁ䇴ԧ᤹➗ᵜᤷইǏ㺘ǂሩ਴ᇎᯭ亩ⴞⲴㅖਸࡔᯝḷ߶ǐ઼л㺘˘ሩ਴䇮䰞Ⲵㅖਸࡔᯝḷ߶˚䘋㹼ˈ൘Ā㠚ᡁ䇴ԧ㔃᷌āḿѝປ߉ĀㅖਸāǃĀ䜘࠶ㅖਧāǃĀнㅖਸāⲴަѝа亩DŽ ǂǂǂǂ˄⭘([FHOປ߉ᰦӾл᣹㨌অѝ䘋㹼䘹ਆ˅н䘲⭘ᰦࡉປ߉Āн䘲⭘āDŽ ˘਴䇮䰞Ⲵㅖਸࡔᯝḷ߶˚ǂĆᖃ䇮䰞ѝ䇠䘠Ҷㅖਸࡔᯝḷ߶ᰦˈ䈧৲㘳䇠䘠‫ࡔࠪڊ‬ᯝ ሩҾ䇮䰞޵ᇩˈྲ᷌㜭ཏṩᦞ㿴ࡉ࿕ழ䘀⭘ˈণਟࡔᯝѪĀㅖਸāDŽ ᖃ䇮䰞㾱≲ᨀ‫׋‬Ā᮷Ԧؑ᚟āᰦˈ䴰਼ᰦ⺞䇔ᱟ੖ᤱᴹ䈕ؑ᚟ 䚙ਸ 䜘࠶ㅖਧ ሩҾ䇮䰞㾱≲ˈ㿴ࡉᡆ䘀⭘нཏᆼழᰦˈࡔᯝѪĀ䜘࠶ㅖਧāDŽн䇪ᛵߥྲօˈ䜭ᗵ享‫؍‬䇱൘ᇎ䱵㇑⨶ѝⲴнᆼழѻ༴㜭ཏᗇࡠᕕ㺕ˈᇎ䱵䗮ࡠㅖਸḷ߶ⲴᶑԦDŽ൘ࡔᯝѪĀ䜘࠶ㅖਧāᰦˈ䴰㾱ᴤ䘋а↕ḕ᰾нᆼழѻ༴ˈࠪ⽪᭩䘋䇑ࡂDŽ нㅖਸ ⋑ᴹо䇮䰞⴨ᓄⲴ㿴ࡉˈ৺ˋᡆᵚ㜭ᗇࡠ䘀⭘ᰦˈሶ⴨ᓄ䇮䰞㿶ѪĀнㅖਸāDŽ н䘲⭘ Āᇎᯭ亩ⴞāᡆĀ䇮䰞āн䘲⭘Ҿ㓴㓷ᰦˈਟࡔᯝѪĀн䘲⭘āˈӾ䇴ԧሩ䊑ѝࢄ䲔DŽն䴰㾱ሩࡔᯝн䘲⭘Ⲵ‫ᦞ׍‬䘋㹼䈤᰾DŽ ↕僔ĸ˖䈧൘എㆄ˄ᇎᯭ޵ᇩǃ䇱ᦞ਽〠ḿ˅༴ປ߉㜭ཏ䇱᰾ᇎᯭ⣦ߥⲴ޵ᇩ઼䇱ᦞ਽〠ㅹDŽᆈ൘н䘲⭘ᰦ䈧ቭਟ㜭ൠປ߉ަ⨶⭡DŽ Ć൘ᇎ䱵ᓄ⭘ѝˈਟ㜭Պࠪ⧠ࠪ⽪᮷Ԧˈᡆ㾱≲ࠪ⽪᮷Ԧ֌Ѫᇒ㿲‫Ⲵᦞ׍‬ᛵߥˈնᵜᤷইᒦᵚሶ↔ᛵߥᆼ‫ޘ‬㓣‫ޕ‬䇮ᜣ㤳തDŽѪҶ⺞䇔&L3㇑⨶փࡦˈ㾱≲‫ޜ‬ᔰ㠚ᡁㅖਸ༠᰾Ⲵ傼䇱䇠ᖅDŽᔪ䇞൘ৼᯩॿ୶Ⲵส⹰к‫ޜ‬ᔰ傼䇱䇠ᖅDŽ਼ᰦˈ䘈ᓄ‫⌘࠶ݵ‬᜿‫؍‬ᣔ୶ъᵪᇶDŽ ᇎᯭ亩ⴞǂ˄ࠪ㠚ӗ૱ᡰਜ਼ॆᆖ⢙䍘˄&L3㇑⨶ᤷইㅜ⡸˅ ǂᇎᯭ亩ⴞ˄޵ᇩ˅ ᇎᯭ㠚ᡁ䇴ԧⲴ㓴㓷ḿ 䇮䰞ḷ䇶 1R 儈㓗 㠚䘹 สᵜ བྷ ሿ ࠶ ࠶ ㊫ ㊫ ㅖਸࡔᯝḷ߶ǃഎㆄ⽪ֻǃ㇑⨶㾱⛩ 䇮䰞 എㆄ ˄ᇎᯭ޵ᇩǃ䇱ᦞ਽〠ㅹ˅ 㠚ᡁ䇴ԧ㔃᷌ ⺞䇔㠚ᡁ䇴ԧⲴ㓴㓷ḿ ࡔᯝ 㔃᷌ ࡔᯝ‫ᦞ׍‬ǃ༷ᘈᖅㅹ 㓴㓷⣦ߥ ⨶䀓㓴㓷৺ަ⣦ߥ 㓴㓷ᓄ⺞ᇊоަⴞⲴ⴨‫޵Ⲵޣ‬䜘઼ཆ䜘䈮仈ˈ䘉ሶᖡ૽ࡠަ䗮ࡠ&L3㇑⨶亴ᵏ㔃᷌Ⲵ㜭࣋DŽ ᰐ䇮䰞˅ ˄⋑ᴹ䇮䰞ˈᰐ䴰֌ㆄ˅ ˄䇴ԧሩ䊑ཆ˅ ˄⋑ᴹ䇮䰞ˈᰐ䴰֌ㆄ˅ ˄䇴ԧሩ䊑ཆ˅  ⨶䀓࡙⳺⴨‫ޣ‬ᯩⲴ䴰≲઼ᵏᵋ Ѫ⨶䀓࡙⳺⴨‫ޣ‬ᯩⲴ䴰≲઼ᵏᵋˈ㓴