医疗器械临床试验立项申请表
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医疗器械临床试验立项申请表
项目名称
临床试验批件号 试验器械类别
试验起止日期 计划例数
专业科室名称 项目负责人
研
究
团
队
姓名 在项目中承担的工作 姓名 在项目中承担的工作
科室是否有正在开展的同类医疗器械临床试验项目？ □是 □否
申办方
单位名称
联系人 电话/Email
CRO
单位名称
联系人 电话/Email
试验用
医疗器械
名称 规格/型号 批号 有效期 供应方式
对照
医疗器械
名称 规格/型号 批号 有效期 供应方式
研究科室意见：□同意 □不同意
科主任（或专业负责人）签字
日期
机构办公室意见：□同意 □不同意
主任签字
日期
摘要：
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1医疗器械临床试验立项申请表项目名称临床试验批件号试验器械类别试验起止日期计划例数专业科室名称项目负责人研究团队姓名在项目中承担的工作姓名在项目中承担的工作科室是否有正在开展的同类医疗器械临床试验项目？□是□否申办方单位名称联系人电话/EmailCRO单位名称联系人电话/Email试验用医疗器械名称规格/型号批号有效期供应方式对照医疗器械名称规格/型号批号有效期供应方式研究科室意见：□同意□不同意科主任（或专业负责人）签字日期机构办公室意见：□同意□不同意主任签字日期
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