医疗器械临床试验主要研究者声明

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医疗器械临床试验主要研究者声明
项目名称
申 办 方
资金来源 申办方 □研究科室自筹 □其他
您及您的家庭成员、或者您们作为法人的公司与申办公司(厂
商)是否有财务往来?□否 □是,请说明:
您是否为申办公司(厂商)的管理人员或学术指导人员?
否 □是,请说明:
您是否为该试验用医疗器械器械在科学、财务、法律方面的顾问
或者发言人?
否 □是,请说明:
您是否与申办公司(厂商)有任何合同,例如购买产品、供应原
料、租赁等?
否 □是,请说明:
您是否指定您的学生或其他下属人员获得申办公司(厂商)的赞
助?
否 □是,请说明:
您在上一年度参加申办公司(厂商)组织的活动的次数?
参加国际会议: 次 □参加国内会议: 次
到申办公司(厂商)参观及授课: 次
项目负责人承诺
经研究讨论,我科室作为天津市口腔医院临床试验机构的专业科室,愿意并
力承器械项目严格GCP验方
有关文件的规定,保护受试者权益,保证试验数据的科学、真实、可靠,确保试
验按期完成。并承诺,在开展本项目的同时,无与该试验用医疗器械目标适应症
相同的在研项目。
特此声明!
科室名称:
主要研究者:
日期:
摘要:

1医疗器械临床试验主要研究者声明项目名称申办方资金来源□申办方□研究科室自筹□其他无利益冲突声明您及您的家庭成员、或者您们作为法人的公司与申办公司(厂商)是否有财务往来?□否□是,请说明:您是否为申办公司(厂商)的管理人员或学术指导人员?□否□是,请说明:您是否为该试验用医疗器械器械在科学、财务、法律方面的顾问或者发言人?□否□是,请说明:您是否与申办公司(厂商)有任何合同,例如购买产品、供应原料、租赁等?□否□是,请说明:您是否指定您的学生或其他下属人员获得申办公司(厂商)的赞助?□否□是,请说明:您在上一年度参加申办公司(厂商)组织的活动的次数?□参加国际会议:次□参加国内会议:次□到申办...

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